Di: luigi.deluca | Tag: | Pubblicato in: Salute | Nessun commento

“Primum non nocere” è un antico, ma sempre attuale imperativo fondamentale della pratica clinica, che merita la costante attenzione del medico.

Se, da un lato, da varie parti in letteratura, si insiste sull’importanza della aderenza del paziente alla terapia farmacologica (senza la quale si riducono i benefici, fino al loro annullamento), dall’altro è molto importante, soprattutto per il medico di famiglia, che segue il paziente nel tempo e ne conosce bene le condizioni ambientali, sociali e familiari, conoscere e valutare tutte le possibili insidie nascoste dietro la cosiddetta “polifarmacia”.
Sulla base di questa conoscenza sarà possibile personalizzare per ogni paziente e per ogni situazione un regime adeguato, ma, soprattutto protettivo per il paziente.
La terapia farmacologica è essenziale, quando ci si prende cura di pazienti anziani, ma chiaramente è una spada a doppio filo. I pazienti anziani sono ad alto rischio di avere interazioni farmacologiche, ma la prevalenza di queste interazioni non è ben documentata.
Esistono diversi tipi di interazioni: farmaco-farmaco, farmaco-malattia, farmaco-cibo, farmaco-alcool, farmaco-prodotti a base di erbe e farmaco-stato nutrizionale.

Quando si valutano le interazioni farmacologiche, si deve tener conto di fattori quali modifiche nella farmacocinetica e nella farmacodinamica, fragilità, variabilità interindividuale, ridotti meccanismi omeostatici e problemi psicosociali.
I software possono aiutare i clinici a scoprire le interazioni farmacologiche, ma molti programmi non sono stati aggiornati alla evoluzione delle conoscenze di queste interazioni e non prendono in considerazione importanti fattori necessari per ottimizzare il trattamento nei pazienti anziani.
I pazienti anziani sono ad alto rischio di interazioni farmacologiche, in quanto assumono molti farmaci, hanno varie comorbidità e possono non mantenere un adeguato stato nutrizionale.
Inoltre, il prodotto di cure che hanno avuto successo ha creato un nuovo gruppo di pazienti con organi trapiantati, problemi di salute mentale e pazienti affetti da HIV che sono sopravvissuti fino alla tarda età. Pazienti con queste patologie hanno assunto nuove classi di farmaci che sono comunemente associati ad interazioni farmacologiche ^.
Sebbene l’attuale incidenza e prevalenza di eventi avversi a farmaco sia incerta, essi rappresentano un importante problema di salute e sono in genere prevedibili. Uno studio ha dimostrato un incremento di morbilità e di mortalità associato alla iperkaliemia in pazienti anziani con scompenso cardiaco . La interazione tra lo spironolattone e gli ACE-inibitori o altri disordini medici che aumentano il rischio di iperkaliemia hanno sicuramente contribuito ai risultati.
Un’interazione farmaco-farmaco, definita come l’effetto che un farmaco ha su un altro, può essere di tipo farmacocinetico o farmacodinamico e non è esclusiva dei pazienti anziani.
La farmacocinetica comprende gli effetti di un farmaco sull’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo o l’escrezione di un altro farmaco. Queste interazioni possono risultare in modificazioni delle concentrazioni sieriche del farmaco e possono modificarne la risposta clinica. Le più frequenti interazioni farmacocinetiche farmaco-farmaco coinvolgono diversi isoenzimi del citocromo epatico P450 (CYP) e trasportatori del farmaco quali la glicoproteina P e i trasportatori di anioni organici.
La farmacodinamica è correlata all’attività farmacologica di farmaci interagenti ^.L’esito è un’amplificazione o una diminuzione degli effetti terapeutici o degli effetti collaterali di uno specifico farmaco.
Altri tipi di interazione farmacologiche sono quelle farmaco-cibo, farmaco-alcool, farmaco-prodotti a base di erbe o farmaco-stato di nutrizione ^.Infine, interazioni farmaco-malattia o farmaco-paziente accadono quando un farmaco ha il potenziale di esacerbare una malattia sottostante o un disordine medico ^.

Conseguenze cliniche della politerapia negli anziani: attendere l’inatteso, pensare l’impensabile

È difficile seguire la sottile linea tra il beneficio e il rischio, quando si gestisce la politerapia nei pazienti anziani. La letteratura dimostra un solido beneficio nell’usare un regime polifarmacologico in alcuni stati di malattia per migliorare la risposta terapeutica e la qualità di vita, così come per diminuire morbilità e mortalità.

In aggiunta le linee guida esistenti raccomandano l’uso di più di un farmaco per il trattamento dell’ipertensione , dello scompenso cardiaco e degli eventi cardiaci post-ischemici.

Di contro, alcuni studi hanno dimostrato che il rischio potenziale di trattamenti inappropriati è più elevato nei pazienti anziani che assumono molti farmaci. Gli anziani ricevono una parte significativa della loro terapia da specialisti quali reumatologi, oncologi e cardiologi. Pochi specialisti ricevono il training e l’educazione necessaria per indirizzare i complessi problemi che ruotano intorno all’anziano.

I pazienti anziani possono essere anche più suscettibili alla confusione fonetica e questo sia per i loro ampi regimi farmaceutici sia per i problemi uditivi che sopraggiungono con l’età. Questa realtà unita alla nomenclatura simile dei farmaci può portare ad errori di assunzione dei farmaci.
Alcuni esempi comprendono un paziente anziano che assume:

• Xanax (ansiolitico) per il bruciore di stomaco invece di Zantac
• Clonopina (ansiolitico) per l’ipertensione invece di Clonidina
• Nitrofurantoina (antibiotico) per l’angina pectoris invece di Nitroglicerina
• Amaryl (ipoglicemizzante) per la demenza invece di Reminyl.

Gli errori di assunzione di farmaci possono essere insidiosi quando le conseguenze cliniche non sono severe. Questi errori spesso non sono scoperti a meno che il medico non esamini i farmaci assunti ad ogni visita. L’educazione del paziente e di chi se ne prende cura, durante ogni visita clinica, può essere l’unico modo per combattere la confusione fonetica. I medici dovrebbero anche mantenere la stessa nomenclatura quando possibile.

Focalizzare l’attenzione sull’aderenza ai farmaci può essere stressante per il paziente anziano, in quanto si confronta con i pesanti compiti di:

• Tenersi al corrente di numerose pillole, della loro frequenza e del loro dosaggio
• Identificare visivamente le pillole per il loro colore, la forma e quali sono intaccate per essere spezzate
• Farne mucchietti per ingerirle 2 o 3 volte al giorno
• Separare le “pillole necessarie” dal mucchietto di farmaci programmati
• Tenere a mente quali pillole devono essere assunte con il cibo e l’acqua (ad es. bifosfonati) e per quali pillole è necessario evitare il succo di pompelmo (ad es. amlodipina, felodipina, atorvastatina, simvastatina) o prodotti caseari (ad es. tetracicline).

Strategie nella gestione dei pazienti anziani con polifarmacia.

Adottare un approccio multidisciplinare che comprenda medici di famiglia, farmacisti, infermieri, dietisti ed altri providers

• Condurre regolari e complete revisioni dei farmaci su tutte le prescrizioni, sui farmaci da banco e sui prodotti a base di erbe; esaminare i contenitori di farmaci dei pazienti per fare un controllo di eventuali errori di somministrazione.
• Indagare eventuali eventi avversi quando il paziente riferisce nuovi sintomi
• Indagare circa la dieta e lo stato nutrizionale e la presenza di interazioni farmaco-cibo.
• Sospendere farmaci non necessari o inappropriati
• Prescrivere farmaci che producano beneficio
• Modificare l’attuale regime farmacologico
• Semplificare i regimi di dosaggio, usare regimi con minori frequenze di dosi
• Massimizzare la risposta terapeutica usando meno farmaci possibile
• Incoraggiare la comunicazione efficace con i pazienti o con chi se ne prende cura
• Identificare il supporto di caregiver

• Educare il paziente/caregiver durante ogni visita clinica sulle indicazioni dei farmaci, gli scopi, la frequenza

L’indicazione per la quale il farmaco è stato originariamente prescritto è ancora presente?

• Vi sono duplicazioni nella terapia farmacologica (ad es. stessa classe)? Sono possibili semplificazioni?
• Il regime include farmaci prescritti per una reazione avversa? Se sì, si può sospendere il farmaco che l’ha originata?
• E’presente un dosaggio che può avere probabilità di essere subterapeutico o tossico per l’età del paziente e lo stato della funzionalità renale?
• E’ presente qualche interazione significativa farmaco-farmaco o farmaco-malattia? Nonostante i problemi riguardanti la iperprescrizione, molte condizioni restano sotto-diagnosticate o sotto-trattate. Per esempio, una recente revisione di anziani assistiti in centri diurni, ha trovato che il 60% di questi con una storia di infarto miocardico non aveva ricevuto aspirina e che il 76% non aveva ricevuto un beta-bloccante ^.

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