Il danno renale da farmaco nell’ anziano
martedì 6 dicembre 2011
L’età avanzata costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di un danno renale iatrogeno, sia per l’uso contemporaneo di più farmaci, sia per una fisiologica riduzione dei meccanismi implicati nel metabolismo del farmaco. Il corretto calcolo della clearance della creatinina permette di adattare la dose farmacologica al filtrato effettivo e di evidenziare riduzioni della funzione renale anche in presenza di valori di creatininemia normali o quasi normali dovuti alla riduzione della massa muscolare. In rapporto ad alcune essenziali considerazioni,tra le quali : A)Una ridotta perfusione renale di base espone il paziente anziano ad un rischio elevato di insufficienza renale in condizioni che compromettono il flusso ematico al rene (deplezione di liquidi, infezioni, riduzione della gittata cardiaca, interventi chirurgici, angiografie, ecc). B)Modificazioni della composizione dell’organismo, con riduzione della massa muscolare ed aumento dei depositi adiposi, possono condurre alla somministrazione di dosaggi eccessivi quando i farmaci vengono prescritti sulla base di mg/kg di peso. Prima di somministrare farmaci secondo tali dosaggi andrebbe determinata la massa corporea magra del paziente. C)La maggior parte dei pazienti presenta una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare in età avanzata, ma ciò può essere nascosto da valori di creatininemia normali o quasi normali dovuti alla riduzione della massa muscolare. D)La formula di Cockcroft-Gault risulta molto utile in molti pazienti (può essere facilmente calcolata al letto del paziente), ma in presenza di una perdita significativa di masse muscolari o di obesità prima di somministrare farmaci potenzialmente tossici eliminati per via renale può essere consigliabile determinare la clearance della creatinina nelle 24 ore. E)Il paziente geriatrico, in ultima analisi, merita un’attenzione particolare in quanto rappresenta il tipico modello di “gestione integrata” sia da un punto di vista medico-specialistico (medico di base, geriatra, cardiologo, nefrologo, endocrinologo,ecc.) sia da un punto di vista clinico-terapeutico (gestione dei liquidi, adattamento dosaggi farmacologici, monitorizzazione funzione renale, ecc.) F)Da ultimo, e’ auspicabile il potenziamento dei rapporti tra medico di base e nefrologo, soprattutto nella fase di IRC iniziale e/o con segni di nefropatia potenzialmente evolutiva. Rientrano in questo stadio i pazienti con una contrazione del filtrato glomerulare (anche con valori di creatininemia nella norma), in genere accompagnata da ipertensione e micro o macroproteinuria subnefrosica. Si tratta, in genere, di situazioni asintomatiche, il cui riscontro è legato all’esecuzione di screening appropriati; il follow up, che ha lo scopo di prevenire la comparsa di insufficienza renale o di rallentarne l’evoluzione, deve essere gestito integrando la sorveglianza specifica della nefropatia con quella routinaria di base. Per il successo di questo intervento di prevenzione risulta fondamentale l’esistenza di stretti rapporti collaborativi tra nefrologo e medico di base. Il primo può infatti fornire al secondo, che gestirà e monitorizzerà la situazione clinica del paziente, una puntualizzazione diagnostica, consigli sulla frequenza ottimale dei controlli e sugli indici di progressione da tenere in considerazione negli specifici casi e sui cambiamenti clinici meritevoli di rivalutazione nefrologica, eventuali suggerimenti terapeutici. Esiste una elevata percentuale di pazienti, per lo più anziani, affetti da arteriolosclerosi, diabete, nefropatia ischemica, cirrosi epatica, cardiopatia congestizia con funzione renale in realtà più compromessa di quanto non appaia ad un primo esame (6). Infatti bisogna considerare congiuntamente tutti i singoli determinanti del filtrato glomerulare e cioè creatininemia, età, peso e sesso. L’inizio della terapia con ACEi e/o AAII impone sempre ed in particolare nei pazienti anziani e/o portatori di fattori di rischio (precedenti vascolari, presenza di IRC, segni di disidratazione, soffi vascolari addominali), un controllo della funzione renale all’inizio della terapia, dopo 7-10 giorni ed allo scadere del mese. Un incremento della creatininemia che persista stabile attorno a 0.2-0.3 mg/dl sopra il valore di base può essere tollerato. Aumenti ulteriori consigliano cautela nel proseguimento della terapia: una insufficienza renale acuta potrebbe essere facilmente scatenata da un episodio intercorrente che produca deplezione sodica. I pazienti anziani in terapia con ACEi / AAII presentano una incapacità farmaco-indotta di autoregolare il microcircolo in occasione di repentine variazioni della perfusione renale. Risulta pertanto opportuno sospenderne temporaneamente la somministrazione qualora si verifichino situazioni a rischio di bassa portata renale: episodi intercorrenti acuti (es. iperpiressia, vomito, diarrea, ecc.), interventi chirurgici. Un importante fattore di rischio di nefropatia è rappresentato dall’associazione degli ACEi con un diuretico (largamente prescritta nel soggetto anziano), che può indurre ipovolemia: l’ipovolemia causata dal diuretico aumenta la secrezione di renina e rende il mantenimento del GFR legato in modo più stretto ai livelli dell’angiotensina II.La disidratazione può essere quindi da sola causa e/o concausa di danno renale, amplificando per es. la tossicità da farmaco. La deplezione di volume può non essere riconosciuta per il fatto che il paziente anziano non percepisce o non riferisce la sensazione di sete. Questo tipo di paziente spesso non è in grado di rispondere efficacemente ad una condizione di equilibrio idrico negativo concentrando le urine e riducendo l’eliminazione di acqua. Una protratta condizione di disidratazione, non tempestivamente ed adeguatamente corretta, può portare allo sviluppo di una insufficienza renale acuta (IRA). Le manifestazioni cliniche iniziali si presentano con incremento dei valori di azotemia, della concentrazione plasmatica della creatinina e con la progressiva contrazione del volume urinario. La tabella III riporta le condizioni più frequentemente responsabili di IRA da deplezione di volume ovvero pre-renale. Un’inversione della concentrazione urinaria Na+/K+ (in condizioni normali il sodio è escreto in genere in rapporto di 2-3:1 rispetto al potassio) esprime il tentativo da parte del tubulo renale di risparmio idrico e sodico ed è un dato spesso rilevabile nella IRA prerenale. Inoltre, tale incremento del riassorbimento idrosalino a livello del tubulo prossimale aumenta il riassorbimento passivo di urea, inducendone un incremento plasmatico non proporzionale alla caduta del GFR. Nei pazienti ospedalizzati è solitamente possibile risalire alla data di comparsa del rialzo dei valori di azotemia e creatininemia mentre un’attenta anamnesi può indicarne la probabile causa scatenante in tutti i pazienti. Accanto ai dati di laboratorio un accurato esame obiettivo può confermare una condizione di bilancio idrosalino negativo: Una corretta “gestione dei liquidi”nelle varie “condizioni a rischio” di disidratazione (febbre protratta elevata, vomito, diarrea, eccessiva terapia diuretica, ecc.) permette di evitare a volte serie conseguenze cliniche.
Dott. Luigi De Luca
